事故时间：年月日时

事故地点：市路

当事人情况：

张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式

李四(驾驶员)：

事故经过：

何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)

经调解协商，双方共同达成如下协议：

因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少(具体数额看本网站赔偿数额计算方法)，由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字：

年月日