(请用黑色水笔填写)

类型：一般抵押权变更□、最高额抵押权变更□、在建工程抵押权变更□、最高额抵押权确定□

抵押权人姓名或名称法定代表人电话

代理人电话

抵押人法定代表人电话

代理人电话

债务人法定代表人电话

代理人电话

他项权证号(在建工程抵押登记证明号)

抵押权变更1、因抵押当事人、债务人姓名或名称发生变更□

2、因抵押房屋坐落地址发生变更□

3、因被担保债权数额或最高债权额发生变更□

4、因债务履行期限或最高额债权确定期间发生变更□

5、其他原因：

变更前变更后

最高额

抵押权确定已确定的债权数额

债权

确定时间年月日

债权确定原因当事人协议□确定生效法律文书□

其他原因：

申请

人声

明及

意见

现遵章申请上述房地产抵押权变更登记或最高额抵押权确定登记，抵押人承诺抵押房地产没有产权纠纷，抵押权人对抵押房地产价格亦已认可，所提交的证件和材料与抵押物相符，具有真实性、有效性、合法性，并特作声明保证。如有不实，双方愿承担由此引起的一切法律责任。

抵押权人(签名或盖章)抵押人(签名或盖章)

代理人(签名)代理人(签名)

年月日年月日

询问笔录以下内容由收件人询问填写：

1、上述意思表示是否真实?□是□否

2、□是□否

3、□是□否

抵押权人或代理人(签名)

年月日1、上述意思表示是否真实?□是□否

2、上述房产是否共有财产?□是□否

3、□是□否

抵押人或代理人(签名)

年月日

填表说明：

本表式为个人或单位依法办理本市房屋抵押权变更登记(包括一般抵押权变更登记、最高额抵押权变更登记、在建工程抵押权变更登记)和最高额抵押权确定登记时使用。申请人应据实按表内内容填写，字迹端正勿涂改，最后由抵押权人、抵押人或其代理人签名或盖章。

申请人填写下列栏：

1、姓名或名称栏：按抵押合同或主债权合同记载分别填写抵押权人、抵押人和债务人姓名或名称。申请人为自然人的，填写身份证明上的姓名，不得使用与姓名同音、同形的不规范简化字代替;申请人为单位的，填写与本单位身份证明及公章相一致的单位全称。

2、法定代表人、代理人栏：填写申请单位身份证明上的法定代表人姓名;委托代办人的姓名。

3、电话栏：填写申请人的常用联系电话。

4、他项权证号(在建工程抵押登记证明号)栏：填写申请变更的抵押权的他项权证书号码，属在建工程的填写在建工程抵押登记证明号码。

5、抵押权变更栏：按房屋抵押权发生变更的原因，请选择，或在“其他原因”中说明变更的原因;“变更前”、“变更后”按房屋抵押权发生变更的原因填写变更前和变更后的具体情况。

6、最高额抵押权确定栏：“已确定的债权数额”填写最高额抵押权所担保的债权确定金额;“债权确定时间”填写最高额抵押权所担保的债权确定的日期;“债权确定原因”填写最高额抵押权所担保的债权确定的原因，请选择，或在“其他原因”中加以说明。

7、申请人声明及意见栏：请抵押权人、抵押人或其代理人仔细阅读声明内容后签字。

8、询问笔录栏：请抵押权人、抵押人或其代理人仔细阅读询问笔录内容后签字。

以下由收件人填写

业务分类：一类□二类□三类□

申请方式：双方申请□单方申请□

收件号码：收件人：

年月日