你在工作中,如果因为工作性质或者在工作时间内受伤是可以认定为工伤的,对于工伤的公司是可以给予一定的补偿,不过得填写工伤劳动能力鉴定申请表。那么,工伤劳动能力鉴定申请表怎样写呢?具体包括哪些内容呢?针对这个问题,那么接下来,若悠网小编为大家整理了工伤劳动能力鉴定申请表的相关知识,如果遇到这样的事件,对相关内容有不太清楚的地方,可以阅读下面文章,希望可以帮助到你。
工伤劳动能力鉴定申请表
市(区县)(年)劳鉴第号
申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片
身份证件类型:1.居民身份证□2.其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□
认定工伤决定书编号:
工伤证号:
受伤害部位或职业病名称:
用人单位信息单位名称:
联系地址:
邮编:□□□□□□
联系人:联系电话:(手机)(固话)
申报事项确认申请鉴定原因:
1.工伤评残□
2.延长停工留薪期确认□
3.配置辅助器具确认□
4.其它□申请鉴定类型:1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□
申请主体:1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构:
1.受伤及诊治过程简述:
2.目前状况:
注意事项:
一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:
(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;
(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;
(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
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