工伤认定申请书

申请人XX女/男XXXX年XX月XX日出生XX族XX省XX县XX镇XX村XX组人住XX市XX区XX街身份证号码XXXXXXXX联系电话XXXXXXXXX。

请求事项请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由申请人是XX市XX区XXXXX公司职工于XXXX年XX月XX日被招入该公司担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟申请人在该店内摔倒致使申请人XX受伤。申请人受伤后立即在XXXXXX医院治疗诊断为XXXX后转入XXXXXX医院治疗仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定申请人的受伤属于工伤鉴于被申请人认为不是工伤特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人

年月日

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