保外就医是对在押或者拘役的犯人因为严重疾病，有可能造成生命危险时批准其在监外进行医治，这体现了我国法律对生命的尊重。那么保外就医申请书范本是怎样的?下面由若悠网小编为各位读者进行解答。

一、保外就医申请书范本

XX县公安局:

我是XXX(申请人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑X年,现因XXX(病名或原因),根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定,特申请保外就医。

申请人:(签字)

申请日期:XXXX年X月X日

二、罪犯保外就医取保书

我住在________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

此致

_________________看守所

具保人________________(签名或盖章)

被保人________________(签名或盖章)

年　月　日

三、保外就医的条件

根据法律规定、被判处有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之一的,可准保外就医:

1、身患而严重疾病、短期内而死亡危险的;

2、身体残疾、生活难以自理的;

3、年老多病,已失去危害社会可能的。

罪犯保外就医的病残情况,应符合《罪犯保外就医疾病伤残范围》的规定下列罪犯、根据法律规定不准保外就医

1、被判处死刑缓期二年执行的罪犯在死刑缓期执行期间的;

2、罪行严惩、民愤很大的;

3、服刑期间自伤自残的。

四、审批程序

1、罪犯如需保外就医、应由监区讨论通过、报狱政科审查、初审同意后,进行病残鉴定。

2、罪犯的疾病鉴定由监狱派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立3人以上鉴定小组、负责出具鉴定文件、并附诊断、辅助诊断等证明文件、在鉴定文件上签名盖章。

3、呈报保外就医之前、监狱应征求罪犯家属所在地公安机关意见、公安机关应当及时回复。对罪犯的保外就医必须有担保人。

4、监狱接到罪犯被批准保外决定后(监狱审查后报省局批准)应及时通知担保人、担保人应向监狱交纳2000至5000元保证金后办理出监手续。

如果申请也应由个人申请,不能是家属申请。

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