______股份有限公司股票

证券简称及证券代码申请书

全国中小企业股份转让系统有限责任公司：

我公司股票拟在全国中小企业股份转让系统挂牌公开转让。

特向贵公司申请证券简称及证券代码，挂牌公开转让的证券简称拟定为______。

请予核定。

申请挂牌公司经办人签名：

联系电话：

传真：

______股份有限公司

(公章)

年 月 日

说明：证券简称应从公司中文全称中选取不超过四个汉字的字符。

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