申 请 人：

与患者关系：

法定代表人：

职 务：

地 址：

电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件：******