我国的医学科学发展越来越先进，医疗技术越来越完善，但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故，保护患者的合法权益，《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定，但医疗事故技术鉴定委托申请书怎么书写呢？若悠网小编从网友们提出的重庆医疗事故法律咨询问题中整理出了一部分问题，并找到了医疗事故技术鉴定委托申请书的范本，供网友们参考,如有其它疑问，可拨打若悠网24小时法律咨询电话,进行法律服务咨询。

编号：

医疗机构名称 法定代表人

医疗机构地址 邮政编码

机构代码

鉴定

申请

代理人姓名 与医疗机构关系 职业

职务

性别 身份证号 联系电话

年龄 通讯地址

患者姓名 病案号 就诊科室

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：

医疗机构：(公章)

代理人签名：

日期： 年 月 日

注明：此表由医疗机构填写