申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。

因不服___________ 人民法院(年号)刑初字第_______ 号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。

申请请求：

请求人民检察院依法对本案提求法院对立案重审。

申请理由：

此致

ΧΧ人民检察院

申请人：

年 月 日

附：1、物证___________ 份

2、书证___________ 份

3、证人证言_______ 份

4、证人姓名、工作单位、住址