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┃　申　│名称　││　被　│名称　│　┃

┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨

┃　方　│地址　││　方　│地址　│　┃

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┃　代　│姓名　││　代　│姓名　│　┃

┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨

┃　人　│职务　││　人　│职务　│　┃

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┃合同名称、编号││签订日期　│　┃

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┃鉴证编号││鉴证机关　│　┃

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┃是否经过调解　│　┃

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┃纠纷的原因及其经过：┃

┃┃

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┃申诉的理由和要求：　┃

┃┃

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┃证据、证人姓名和住址：原诉方：(盖章)┃

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┃　年　月日　┃

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