抵押登记类型： □房地产抵押 □最高额抵押 □在建工程抵押 □最高额抵押确定登记□ 抵押变更 □抵押权的转移 □抵押权的撤销

抵押权人姓名(名称)

证件名称证件号码

代理人联系电话

证件名称证件号码

抵押人

姓名(名称)份 额

证件名称证件号码

代理人联系电话

证件名称证件号码

债务人

姓名(名称)联系电话

证件名称证件号码

抵押权设定情况抵押房屋(约定)

评估价值

被担保主债权的数额/最高债权额

债务履行期限

/债权确定的期间主合同编号

最高债权额确定的事由/已确定的数额

房地产

情况房屋坐落房产权证号

土地使用

面积㎡土地权属来源土地证号

房屋结构层数建筑面积㎡套内建筑面积㎡

他项权利

范围担保范围按照合同约定/合同未约定

其他约定

询问笔录：

抵押人：

1、 申请人意思是否表示真实? 是□ 否□

2、 申请登记的房地产是否为共有? 是□ 否□

3、 申请登记的房地产是否有查封? 是□ 否□

4、 申请登记的房地产是否有租赁? 是□ 否□

5、土地是否在国土部门办理抵押? 是□ 否□