XXXXXX公安局交警大队：

当事人姓名，性别，年龄，

身份证号，车辆牌号，

联系电话，现住址或单位，

于年月日时在发生

交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。

申请人(签名或捺指印)：xxx

年月日