受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制
伤（亡）者姓名 性别 出生年月日 身份证号码 个人参保 电脑号 工作单位 单位参保 编 号 联系电话 单位经办人 职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地 点 发生事故 时 间 首次诊断 时 间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 事故类别 单位地址 受伤害经过简述（可附页）： 单位注册安全主任签名： 年 月 日 受伤害职工或亲属意见： 签字（压指模）： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字： （印章） 年 月 日 劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见： 签字： （印章） 年 月 日 领导意见： 签字： （印章） 年 月 日 备注： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。伤害部位分类表（附表一） 头 眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨 身躯 胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织 上肢 （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指 下肢 （左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾 生殖器官 睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等 其他部位事故分类表（附表二）
编号 事故类别名称 细类 细分号 1 物体打击 厂内车辆伤害 201 2 车辆伤害 道路车辆伤害 202 3 机械伤害 冲 301 4 非机械伤害 剪 302 5 起重伤害 压 303 6 触电（电击） 切 304 7 淹溺 其他机械伤害 305 8 灼烫 9 火灾（烧伤） 10 高处坠落 11 坍塌 12 冒顶片帮 13 透水 火药爆炸 151 14 放炮 瓦斯爆炸 152 15 爆炸 锅炉爆炸 153 16 中毒和窒息 容器爆炸 154 17 职业病 其他爆炸 155 18 突发疾病死亡 19 暴力人身伤害 20 军人旧伤复发 21 突发事件失踪 22 抢险救灾、见义勇为 23 其他意外伤害 用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。填 表 说 明2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
