申请人：名称

住所地：

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不定代表人：姓名、职务

请求事项：

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事实与理由：

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此致

_____________ 人民法院

申请人：(名称并加盖公章)

法定代表人：(签名)

年 月 日

附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。