行政复议申请书是指作为行政管理相对人的公民、法人和其他组织认为行政机关作出具体行政行为侵犯其合法权益，向上一级行政机关申请复议而制作的法律文书。

行政复议申请书

申请人：（名称、地址、电话）

法定代表人：（姓名、职务）

委托代理人：（姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话）

被申请人：（名称、地址、电话）

法定代表人：（姓名、职务）

复议请求

申请人因不服被申请人XXXX年X月X日作出的 的具体行政行为，向

机关提出复议申请，要求 。

申请复议的要求和理由：………（申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。）

此致

XXXXXXX（机关名称）

申请人：XXX（盖章）

法定代表人：XXX（签章）

XXXX年X月X日