本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓 名

性 别 男 女

出生日期

常住户口所在地

民 族

国 籍

文化程度

职业

现住址

身份证件号

结婚证字号

联系方式：

申请人：________________ ______年___月___日

撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

声明人: _________________ ______年___月___日

_________________ ______年___月___日

监誓人：_________________ ______年___月___日

(注：声明人签名须在监誓人面前完成)