急诊外科医生随时都要做好处理各种意外伤害的准备。在近日举办的首都急诊外科医师论坛上，来自北京大学人民医院、北京市海淀医院等多家医院的急诊外科专家就重症动物致伤的处理、破伤风的诊治误区等问题进行了探讨。本版将陆续选登部分优秀文章，以飨读者。

狂犬病毒只有在感染人脑组织以后才会出现临床症状，典型症状是恐风、恐光、恐水，一旦发病，死亡率几近100%。狂犬病作为可以预防但不可以治疗的疾病，一旦患者被狂犬病宿主动物咬伤，如何正确处置就成为预防狂犬病的关键一步。

Ⅲ级伤口须用被动免疫制剂

在卫生部颁布的《狂犬病暴露预防处置工作规范》(2009版)中，针对暴露后不同分级的处理十分重要。

暴露分三级：Ⅰ级为接触或喂养动物，完好的皮肤被舔，不需要处置;Ⅱ级为裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤，需要彻底消毒伤口，注射狂犬病疫苗;Ⅲ级是指单处或多处贯通性皮肤咬伤或抓伤，或者破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，不但需要上述两个步骤，还需要注射被动免疫制剂(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白)。

对于Ⅲ级暴露，尤其是破损的皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染，病人多认为伤口不重，一般不太接受进行被动免疫制剂的注射。这时候医师需要给患者解释使用被动免疫制剂的意义：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能产生中和抗体，在体内产生抗体前，如果遇到潜伏期短的患者，疫苗就不能提供保护。此外，被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。如果患者拒绝使用被动免疫制剂应签字。

新规范强调，患者只要曾经全程足量注射过正规合格疫苗，无论多久再次受伤，不需要再注射被动免疫制剂，只进行伤口处置和疫苗注射即可。

大伤口先中和病毒再缝合

新规范还就伤口如何处置作了详细的说明，如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当综合考虑暴露动物类型、伤口大小和位置、暴露后时间间隔等情况区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂进行伤口周围的浸润注射，以中和病毒。数小时后(不少于两小时)再行缝合和包扎。伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

缝合前一定要进行规范的清创。清创术中强调一定要有满意的局部麻醉，患者才能耐受双氧水、生理盐水、碘伏彻底冲洗伤口，去除坏死组织，同时所有的伤口都要进行被动免疫制剂的浸润注射。缝合一般是稀疏缝合，目的是止血，促进伤口愈合，减轻患者的换药痛苦，减少瘢痕残留。除常规被动免疫制剂、破伤风抗毒素、人用狂犬病疫苗外，还要常规给予广谱抗生素，同时需预防伤口局部厌氧菌感染。

定点门诊才可处理狗咬伤

北京市于2006年率先把狂犬病免疫预防门诊由疾病预防控制中心移交到了定点医院的急诊外科，把伤口的规范处置作为工作的重点，取得了比较好的效果。目前只有在北京市卫生局指定的定点狂犬病免疫预防门诊才有资质进行动物致伤的处置。不过，全国大部分地方现仍然在疾病预防控制中心下设的门诊进行。

小贴士

患者告知工作必不可少

狂犬病免疫预防门诊的一线医生需要做大量的登记、告知等工作。如果应该告知而未告知，就有可能面临医疗诉讼。今年3月，北京发生了一例一条流浪犬咬伤多人的事件。其中一名4岁儿童因为颜面被咬伤，属于Ⅲ级伤口，定点门诊医生告知患儿家长需使用被动免疫制剂。但患儿家长签字拒绝使用，导致患儿最终罹患狂犬病。由于医生已经事先告知，因此避免了医疗诉讼。

被人咬伤该如何处理

如果是人咬伤，目前还没有一个明确的标准，我们的门诊一般这样给患者解释：如果咬人者3个月内被犬咬伤，且未曾注射过疫苗，我们建议给受伤者进行疫苗注射(因为狂犬病潜伏期86%在3个月内)。此外，狂犬病疫苗是2类疫苗，是自费自愿接种的疫苗，像兽医、狂犬病免疫门诊医护人员、狂犬病科研人员，没有受伤也可以进行暴露前免疫，疫苗副作用很小。