根据专利法第十九条二款规定，兹委托______(地址：______)

专利代理人______代为办理

名称为______的发明创造

申请　□发明专利

□实用新型专利

□外观设计专利

授权上述代理人办理，

□申请、审批、批复程序中的有关事宜。

□异议程序中的有关事宜。

□无效程序中的有关事宜。

□其他有关事项。

委托人(单位或个人)______(盖章或签字)

委托单位代表人______(盖章或签字)

___年___月___日