民事申诉状

（法人或其他组织提起申诉用）

申诉人：

所在地址：

法定代表人（或代理人）姓名：职务：

电话：

企业性质：工商登记核准号：

经营范围和方式：

开户银行：账号：

申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号民事判决（或裁定），提出申诉。

请求事项

事实与理由

此致

人民法院

申诉人：

年月日

附：1．原审民事判决书（或裁定书）份；

2．证据材料份。