申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

事实与理由：

写明事情的经过、并证明债权金额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来帐务以及债务人不能清偿债务的事实等。

此致

人民法院

申请人：

年 月 日