申请人:姓名***，性别*，年龄**岁，民族*族，单位***市***公司员工， 地址***省***市***区***街***委***组， 电话********

被申请人：姓名***，性别*，年龄**岁，民族*族，单位***市***公司员工， 地址***省***市***区***街***委***组， 电话********

请求事项

道路交通事故伤残等级评定

事实和理由

(简要事故简要经过):200*年**月**日**时**分，被申请人驾驶*A*****号***牌小汽车在国道***线加***米处将申请人撞伤。经****市交警支(大)队调查，作出第****号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经****医疗(法医)机构鉴定，申请人身体****部位造成***伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

根据公安部《道路交通事故处理程序规定》第二十四条、第二十五条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

****交通警察大队

申请人:

二00 年 月 日

附 1、交通事故认定书

2、医疗(法医)鉴定

3、病历

4、相关材料