申请人姓名性别出生日期邮政编码联系电话

照片

家庭住址申 请 理

由 （请打?）

□ 家境贫困无力就读或升学

□ 学习成绩突出或单项学科荣获国家级重大奖项

□ 由于突发事件，本人陷于极度困境之中，无力就读。就读

学校 _______省 市 县/区 学校 年级 班 邮政编码___________

学校有无学费减免政策 □ 有 □ 无 个人简介

未来志愿

家长 姓名 年龄 工作单位 健康现况 主要收入来源及平均年收入父亲母亲

其他

成员 称谓 姓名 年龄 工作单位/就读学校、年级、是否住宿 每月收入/每年就学费用

本学期入学费用

（请班主任填写） 学费 杂费 书/资料费 服装费 住宿费 伙食/月 交通费 其它费用享受何种奖/助学金 标准： 元/学期 享受减免学费标准： 元/学期该年级学生总人数 共________人 该学生目前年级排名 第________名班主任意见

班主任：_________ 电话：_________学校意见（请加盖公章）

盖章

其它资料

(必需提供) 1. 个人申请书，老师或学校推荐函。

2. 本学年成绩单、奖状等复印件

3. 贫困、突发、优异情况证明材料 (政府单位、学校、老师….等)。

江西省农村信用社： 我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：××× 2010-10-14